แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน กองทุนประกันสังคม กรณีอวัยวะเทียม/อุปกรณ์ในการบำบัดโรค สำหรับผู้ประกันตน/สถานพยาบาล
โพสต์แล้ว: ศุกร์ 22 ธ.ค. 2017 5:10 pm
แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน กองทุนประกันสังคม กรณีอวัยวะเทียม/อุปกรณ์ในการบำบัดโรค สำหรับผู้ประกันตน/สถานพยาบาล
แบบฟอร์มสำหรับผู้ประกันตนที่ประสบอุบัติเหตุ มีเหตุทำใหทุพพลภาพ สามารถยื่นคำร้องขอรับประโยชน์ทดแทนได้
โดยในแบบฟอร์มมีรายละเอียดที่จะต้องกรอกคร่าวๆ ดังนี้
1. ข้อมูลส่วนตัวของผู้ยื่นคำร้อง
2. สาเหตุที่ทำให้ทุพพลภาพ
3. แนบหลักฐาน เข่น ใบเสร็จรับเงิน และ ใบรับรองแพทย์
ตัวอย่างแบบฟอร์ม
ดาวน์โหลดเอกสาร
แบบฟอร์มสำหรับผู้ประกันตนที่ประสบอุบัติเหตุ มีเหตุทำใหทุพพลภาพ สามารถยื่นคำร้องขอรับประโยชน์ทดแทนได้
โดยในแบบฟอร์มมีรายละเอียดที่จะต้องกรอกคร่าวๆ ดังนี้
1. ข้อมูลส่วนตัวของผู้ยื่นคำร้อง
2. สาเหตุที่ทำให้ทุพพลภาพ
3. แนบหลักฐาน เข่น ใบเสร็จรับเงิน และ ใบรับรองแพทย์
ตัวอย่างแบบฟอร์ม
ดาวน์โหลดเอกสาร